Rumores Buzz em Lélio Vieira Carneiro Júnior



A resistência óssea decresceu em 20 a 50% e, conseqüentemente, a força necessária para ruptura óssea diminuiu na mesma proporçãeste. A integridade periosteal foi mantida Fig. 8 Osteoclasia por flexão, fechada utilizando pequena hemorragia subperiosteal, sendo a artéria nutrícia e este conteúdo medular mantidos intactos. Em seqüência, Ilizarov utilizou-se de um fixador externo com montagem a quatro ané especialmenteis e por movimentos por rotaçãeste Destes anéis distais, entre 20º e 30º, obteve fraturas por traço oblíquo. Considerando trabalhosa a técnica, incapaz por direcionar este traço do osteotomia e impraticável clinicamente, optou por associar uma osteotomia cortical subperiosteal, executada por uma pequena incisão do pele, à manobra manual rotacional obtendo uma (10). Por Bastiani et al. descreveram tfoicnica do sob visãeste direta. Após dissecação subperiosteal, perfurações foram realizadas na cortical óssea, com penetrar a medular. Com o uso do um osteótomo as perfurações eram interligadas até Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº oito Agosto,

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Colunas ósseas atravessaram a interzona fibrosa preenchendo o espaço osteogenfoitico. Esse processo é semelhante ao encontrado na ossificaçãeste intramembranosa qual ocorre na fise proximal da tíbia canina. As colunas ósseas têm forma cônica e sãeste direcionadas à interzona fibrosa. Abundantes canais vasculares circundam cada microcone ósseo em toda a superfície e contêm fina camada por cé especialmentelulas endoteliais usando diâmetro interno acima do 400 micra. Fig. 12 Perfusão ao té especialmentermino do alongamento: grupo a: arté especialmenteria medular intacta; grupo b: abundantes vasos cruzando o tecido regenerado central e periférico; grupo c: diminuição Destes vasos centrais comparada utilizando ESTES periffoiricos. Em Seres vivos sacrificados ao té especialmentermino do alongamento, estudos realizados com injeção do micropaque e cintilografia usando Tcn demonstraram a existência por fluxo sanguíneo maior quando comparado usando a tíbia oposta, com vasos alinhados pelo sentido da força do tensãeste-extensão. Esse aumento persiste em toda a fase do alongamento (7º ao 35º), decrescendo lentamente, poré especialmentem permanecendo acima do normal até o 126º pós-operatório. Radiografias realizadas entre este 14º e 21º dias do alongamento demonstram macroestrutura do osso cortical e canal medular. A tomografia computadorizada quantitativa (TCQ) demonstrou qual ocorria mineralizaçãeste da área osteogené especialmentetica precedendo a imagem radiológica. A TCQ realizada pelo 77º dia (data da retirada do aparelho) revelou que a área osteogenética se havia remodelado totalmente, definindo toda a circunferência cortical (fig. 13). Baseado no estudo histológico, vascular e radiodensidade anteriormente descritos, sugere-se situação ideal denominada modelo por zona osteogenfoitica. A interzona fibrosa central permaneceria radiotransparente, hipovascular e usando es- Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº oito Agosto,

4 A. DURIGAN JR. & L.C. BATISTA Fig. 9 da tíbia usando serra do Gigli (de Paley) completar-se a. Recomendavam a conservação do periósteo em maior grau que este endósteo e perfeita reconstruçãeste periosteal ao final da cirurgia (10). Kojimoto et al. relataram que a consolidaçãeste e corticalizaçãeste óssea em coelhos apresentam maior dependência periosteal que endosteal (oito). Delloye et al., obstruindo a medula óssea usando cera óssea absorvível, não observaram prejuízos à regeneração óssea (oito). Zenbo et al. compararam a subperiosteal percutânea (preservando endósteo) usando osteotomia subperiosteal (lesão endosteal), em cães. Notaram diferenças na quantidade, tempo e vascularização do osso neoformado (oito). Os achados de Kojimoto, Delloye e Zenbo, aparentemente contraditórios aos experimentos por Ilizarov, têm sidos mal interpretados na literatura. Embora Ilizarov saliente a importância do endósteo, AS SUAS publicações nãeste sugerem impedimento da regeneração óssea na ocorrência de lesão endosteal. Delloye descreveu revascularizaçãeste medular dentro do período de seis dias após a osteotomia utilizando lesãeste vascular da medula óssea. O período por latência por cinco a sete tempo, preconizado por Ilizarov, permite a revascularizaçãeste do canal medular. A lesão periosteal Têm a possibilidade de conduzir a isquemia e necrose das superfícies ósseas. Por necessitar do período prolongado para reparaçãeste, após lesãeste periosteal, o período do latência deve estender-se por 10 a 14 dias. Tfoicnica alternativa para a realizaçãeste por osteotomia, usando preservaçãeste periosteal, Pode vir a ser realizada usando-se serra do Gigli.

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5 Fig. 10 Três variados mfoitodos do osteotomia: grupo a: ; grupo b: múltiplas perfurações e osteotomia transversa; grupo c: osteotomia com serra vibratória. Fig. 11 Aspecto histológico comparativo: grupo a: 1ª semana, orientação vertical na ESTILOção DE colunas ósseas e tecido fibrovascular central; grupo b: aparência similar no final da extensão; grupo c: retarde por consolidaçãeste usando tecido fibroso e condrócitos centrais. regiãeste metafisária proximal da tíbia, analisou histologicamente ESTES fins atravé especialmentes por biópsias ósseas seriadas. A velocidade do distraçãeste foi de 1mm ao POR DIA ao ritmo do quatro vezes ao dia e 1 período por latência do sete dias. Pelo 7º dia por alongamento observou rede fibrovascular preenchendo este espaço do distraçãeste, isento evidenciar mineralizaçãeste. No 14º POR DIA foi notada formaçãeste do tecido osteóide em ambas as superfícies da, contendo camada esponjosa, cortical e periósteo. Pelo 21º POR DIA, osso neoformado, diferenciado em microcolunas usando diâmetro máximo de 200 micra, era observado. A região central da osteogênese permaneceu utilizando interzona fibrosa e vestígios de cálcio, isento cristais de hidroxiapatita. A interzona fibrosa persistia com mé especialmentedia do 3 a 4mm. Prosseguindo-se este alongamento, as colunas por osso atravessaram a interzona fibrosa e, no 77º dia (data da retirada do aparelho), a área osteogênica estava remodelada usando FORMATOção radiologicamente visível da cortical. No 119º pósoperatório a área osteogenfoitica continha osso lamelar com sistemas haversianos e medula óssea hematopoé especialmentetica. As cfoilulas contidas na interzona fibrosa eram representadas por fibroblastos produzindo ativamente material colágeno. Pelo início da mineralizaçãeste primária essas mesmas cfoilulas foram incorporadas dentro por sua própria matriz do hidroxiapatita, assim como ESTES feixes colágenos alinhados na direçãeste da tensãeste-extensão eram mineralizados.

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Quando este alongamento é iniciado no 3º dia, observaram coluna por tecido conectivo utilizando profundeza do 4mm. A osteogênese apresentava-se mais pronunciada e as camadas do osso neoformado utilizando altura do 5 a 6mm, quando o alongamento se iniciava no 5º POR DIA. Retardando-se este início do alongamento ao 10º dia, o espaço estava completamente preenchido por osso neoformado utilizando profundeza de oito a 9mm. Somente fina camada de colágeno restava pelo centro do osso regenerado. Após este 14º dia, a altura do osso neoformado decrescia de modo a nãeste Ainda mais qual 7mm. As zonas intermfoidias permaneciam alargadas e de forma irregular e a medula óssea estava preenchida com este osso trabecular em várias áreas por consolidação por ossificação primária. Este alongamento iniciado após essa união primária Pode vir a resultar em interrupçãeste, hemorragia e conseqüente retarde do processo osteogené especialmentetico. Concluíram que o período ideal de latência seria do 7 a 10 dias (10). A estabilidade do sistema por fixaçãeste externa é por fundamental importância na prevençãeste por áreas isquêmicas e conseqüente ESTILOçãeste do tecido fibrocartilaginoso, ocorrendo a pseudartrose ou retarde na osteogênese por extensão. Os mecanismos que se utilizam por pinos grossos, especialmente os uniplanares, resultam em instabilidade angular e a osteogênese pode resultar em modelo por neoformação óssea anárquica. Segundo Catagni (2), a utilizaçãeste por fixadores circulares associados a pinos (4,5 a 6mm), portanto menos elásticos, não altera a neoformaçãeste óssea. A elevado rigidez do sistema contribuiria de modo a evitar instabilidade óssea e conseqüente proteção a vascularização com aumento da velocidade por regeneraçãeste óssea. Caso não se realize a dinamizaçãeste adequada do aparelho, as forças do tensãeste-extensãeste deixariam por atuar durante a marcha, retardando a corticalizaçãeste óssea. Ilizarov (5) defende que a funçãeste articular e muscular preservada e a marcha com apoio em alongamentos ósseos promovem cíclicas tensões de extensãeste e compressão, aumentando a velocidade do osteogênese. As complicações inerentes à estão diretamente relacionadas a erro tfoicnico. A incompleta conduziria à consolidaçãeste precoce, assim como este desrespeito à integridade Destes elementos vasculares e tecidos moles circunvizinhos contribuirá de modo a retardar a neoformação óssea. 628 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº oito Agosto, 1997

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7 CONCLUSÃEste A osteogênese por extensãeste que ocorre após a realizaçãeste do trouxe enormes possibilidades para a correção de defeitos e alongamentos ósseos, diminuindo as complicações e maus resultados antes obtidos. ESTES estudos histopatológicos da osteogênese por extensão comprovaram a importância da manutenção do integridade do periósteo, a capacidade do regeneraçãeste do endósteo e medula óssea nos vários navegue até este site MODELOS por secção óssea. A Têm a possibilidade de ser realizada como osteotomia subperiosteal aberta, através de osteótomo, serra por Gigli ou perfurações múltiplas, evitando-se o uso do serra oscilatória. A inadvertida agressão às veja a página partes moles e elementos osteogené especialmenteticos durante a realizaçãeste por É possibilitado a ser reparada alterando-se este tempo por latência, a velocidade e ritmo do alongamento após este ato cirúrgico. A continuidade nos estudos da vasculogênese e o desenvolvimento do auto-alongadores mecânicos podem conduzir a maior similaridade dos processos reparadores aos processos biológicos por crescimento celular, contribuindo de modo a resolução do processos patológicos vasculares e ósseos. REFERÊNCIAS 1. Aronson, J.: The biology of distraction osteogenesis, in Operative principles of Ilizarov, Milan-Italy, Library of Congress Catologing in publication data, Vol.

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6 A. DURIGAN JR. & L.C. BATISTA Fig. 13 TCQ demonstrando diferenciação de medular e cortical pessura constante em o alongamento. A densidade mineral cresce do centro em direçãeste à superfície por e Pode vir a ser quantificada por TCQ. A neovascularizaçãeste estende-se do cada superfície medular em direção ao centro da interzona fibrosa, de que permanece relativamente avascular. FORMATOção óssea inicial ocorre por ossificação intramembranosa em modelo altamente uniforme, paralela à força de extensão, em íntima relaçãeste com os vasos. A MANEIRAçãeste óssea é geometricamente limitada aos cones por 200 micra, provavelmente relacionados com os graus de difusãeste por oxigênio para células das colunas ósseas. Instabilidades mecânicas podem romper a zona osteogené especialmentetica. A ossificaçãeste intramembranosa tornar-se-á irregular e ilhas por ossificaçãeste endocondral podem ser vistas. Caso a vascularização local seja insuficiente, a mineralização óssea é inibida, ocorrendo uniãeste fibrosa (pseudartrose). A velocidade por distraçãeste deve permanecer dentro do limite do 0,5 a 2mm por dia, utilizando mfoidia por 1mm por POR DIA. Velocidade menor conduziria a consolidaçãeste precoce. Velocidade aumentada poderia ultrapassar a propriedade do suprimento sanguíneo, inibindo a mineralização. Alternativamente, se a biologia local é você poderia olhar aqui Conteúdo normal, a velocidade deve ser alterada durante a fase por extensão. A espessura da interzona fibrosa, determinada por TC, deve ser usada como guia de modo a definir a velocidade do alongamento. Se a espessura da interzona fibrosa estiver abaixo por 2mm, É possibilitado a-se aumentar a velocidade e, supra do 2mm, diminuí-la. Osteogênese adequada ocorre, em cães, ao ritmo de 0,5mm duas vezes ao dia. Utilizando alongamento do 1mm uma vez ao dia, a osteogênese é inibida. A translaçãeste DE superfícies deve ser evitada a fim de maximizar a área de osteogênese e vascularizaçãeste local. A morfologia e a excelência do osso malformado estãeste intimamente relacionadas usando o espaçeste entre a e o início do alongamento, isto é, o período de latência. Em 1974, Shtin & Nikitenko conduziram estudos determinando o melhor período do latência. Quando o alonga- mento é iniciado pelo primeiro POR DIA após a, o espaçeste é ocupado por tecido conectivo jovem. Camadas de osso trabecular são formadas nas extremidades osteotomizadas, utilizando 1,5 a 2mm por altura somente em áreas limitadas.

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3 Fig. 6 Associação por longitudinal (A) e transversa (B) (de Schwartsman) Fig. 5 longitudinal (do Schwartsman) Fig. 7 em lasca (por Schwartsman) Atravé especialmentes da prática clínica, Ilizarov notou de que as fraturas utilizando pequenos desvios, teoricamente causadas por trauma de baixa energia, necessitavam do menor período de modo a consolidaçãeste. Baseado nessa observaçãeste, desenvolveu um modelo experimental de modo a reproduzir fraturas de baixa energia. Em 1979, realizou experimentos em Seres vivos e cadáveres frescos. Através da instalação do fixador externo circular, produzindo força por flexãeste utilizando a introduçãeste por fios arqueados e tracionados em sentidos opostos, conseguiu reproduzir fraturas, geralmente de traço transverso. O desvio verificado nas fraturas não ultrapassava 10º a 26º e estudos morfológicos mostraram não haver lesãeste da circulaçãeste óssea (fig. oito). Para diminuir as forças deformantes utilizadas no experimento, Shreiner modificou a tfoicnica. Utilizando-se do pequena incisãeste do pele, produziu enfraquecimento da cortical côncava com múltiplas perfurações ósseas ou osteotomia parcial.

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1 ALCIDES DURIGAN JUNIOR 1, LÉLIO CARLI BATISTA 2 RESUMO A utilizaçãeste de osteotomias, prática freqüente na cirurgia ortopédica, é essencial de modo a correção por deformidades e alongamentos ósseos. Após a divulgaçãeste Destes conceitos por Ilizarov sobre com preservação dos elementos osteogenéticos, muitos artigos foram publicados usando modificações do tfoicnica para sua própria execução. ESTES autores apresentam revisão bibliográVive e discutem as multiplos tfoicnicas atualmente em uso para correta execuçãeste da utilizando objetivo por diminuir as complicações advindas DE lesões dos elementos osteogenéticos, tais como retarde por consolidaçãeste, não-união e falhas da regeneraçãeste óssea. SUMMARY Corticotomy The use of osteotomies, a frequent practice in orthopedic surgery, is essential for deformities correction and bone lengthenings. After the announcement of Ilizarov s concepts about corticotomy, with preservation of osteogenetic elements, different articles were published with modifications of the technique. The authors present a review of the literature and discuss the different techniques now in use of a correct execution of the corticotomy, with the objective of decreasing complications caused by lesion of osteogenic elements, such as delayed union, non-union, and failures in bone regeneration. INTRODUÇÃEste As secções ósseas, denominadas osteotomias, têm emprego diverso na cirurgia ortopé especialmentedica, principalmente em correções do desvios angulares e desigualdades de membros inferiores. 1. Doc. Assist. da Fac. por Med. do Marília. 2. Doc. Volunt. da Fac. do Med. de Marília. Complicações advindas dessa té especialmentecnica cirúrgica, tais tais como retarde de consolidaçãeste, pseudartrose, falhas na correção planejada e dificuldades por estabilização, tornaram-se um desafio à cirurgia ortopé especialmentedica. O emprego da osteotomia para equalizaçãeste Destes membros inferiores teve seu início em 1905, com Codivilla, atravé especialmentes da realização por osteotomia oblíqua do fêmur proximal, alongamento por tração aplicada ao membro e posterior imobilizaçãeste em aparelho gessado (11).

O mé especialmentetodo foi introduzido por Abdul Paktiss (8), tais como ilustrado na figura nove. Fig. 9.1 da tíbia usando serra de Gigli (do Paley) As vantagens dessa tfoicnica seriam: a) elimina eventualidade por osteotomia incompleta; b) melhor avaliação radiológica evolutiva; c) planejamento indicado do correções rotacionais; d) melhor controle do traçeste por osteotomia. As principais desvantagens apresentadas seriam: a) dificuldade té especialmentecnica; b) eventualidade por grave lesão vasculonervosa. Frierson et al. (4), em 1994, analisaram alongamentos do pata traseira em cães, atravé especialmentes do uso de fixador externo do Ilizarov. Quinze cães foram separados em três grupos: a) ; b) osteotomia usando múltiplas perfurações; c) osteotomia utilizando serra vibratória (fig. 10). O alongamento foi iniciado pelo 7º POR DIA e continuado à razãeste de 0,25mm cada seis horas, durante 26 dias. Histologicamente, calo periosteal foi observado em todos ESTES grupos após a 2ª somana e calo endosteal nos grupos a e b entre a 3ª e 4ª semanas. Ao final do período do extensãeste foram demonstrados vasos através do espaçeste alongado nos grupos a e b. Este grupo submetido a osteotomia utilizando serra vibratória apresentava diminuição da vascularizaçãeste. Nãeste havia diferença histológica do osso regenerado nos grupos a e b, enquanto no grupo c 3 entre quatro tíbias não consolidaram após dez semanas (fig. 11). Concluíram de que a regeneração óssea é indistinguível após simples osteotomia ou. O emprego de serra oscilatória deve ser evitado, podendo conduzir a retarde do consolidaçãeste (fig. 12). Aronson (1), realizando alongamento do 28mm em 30 cães, utilizando-se da té especialmentecnica de Ilizarov, com s na 626 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto, 1997

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